車禍理賠七大處理原則
[
2011/06/09 16:43 | by henry ]
2011/06/09 16:43 | by henry ]
記者顏真真／台北報導
今年農曆春節假期為期9天，民眾享受假期的同時，產險業者提醒，除做好行程規劃
外，保險安排及行前車輛安全檢查可都馬虎不得，
出門前應留意3大注意事項，
畢竟風險事故的發生是不放假的，
行前的充足準備，可避免因意外狀況發生而破壞休假情緒，
若不慎途中發生車禍意外，要記得7大處理原則。
開車出門勤檢查國泰產險汽車保險部經理孫騰敏就提醒車主，
在假期出門前應事先檢查使用車輛的安全性，
並提出3大注意事項：
第一、檢查機油、汽油及水是否充足，胎壓是否正常？電源是否良好？各種儀表是
否正常？
第二、檢查煞車、喇叭、轉向盤、燈光是否正常？如有不靈應即停止駕駛，予以調整。
第三、隨車攜帶行車執照、保險資料(例如強制證、保險公司服務電話)及有關證件。
七大原則處理車禍意外
如果駕駛途中不慎發生車禍意外，
國泰產險也提供7大處理原則，
包括：
第一、保持車禍現場完整，
但若是無人傷亡的車禍，可先完成車禍現場標示，並將車輛移開；
第二、撥打110報警處理，靜待員警到達處理，不要私下和解。
第三、若有傷者立即撥打119將傷患先行送醫；
第四、自行尋找現場證人、蒐證、照相，確保個人權益；
第五、陪同警員現場處理、量繪肇事現場圖、製作筆錄及要求雙方酒測；
第六、詳細確認肇事現場圖及筆錄正確，再行簽認；
第七、自事故日起5日內
透過保險公司服務人員、保險公司0800客服專線或網站辦理出險報備，
於假期後辦理理賠申請手續。
至於遇到汽車拋錨的情況，
多數車主會先想到使用信用卡所提供的免費道路救援服務來協助拖吊，
不過，
實際上今年度以來，因受到金融海嘯影響，
大多數的銀行紛紛縮減卡友權益，提高免費道路救援服務門檻，
因此，可能造成車主急需使用卻又無法立即獲得道路救援服務的尷尬情況。
車體損失險多附免費道路救援
富邦產險汽車保險商品部協理陳添壽表示，
一般道路救援拖吊費用1次開銷動輒上千元，如果拖吊較遠距離時，費用更是可觀，
其實目前有些投保車體損失險，
還有提供免費道路救援服務，
除了提供每一次30公里免費道路拖吊服務外，
還再提供免費送水、送油、接電及開鎖服務。
不過，陳添壽也提醒，免費道路救援服務並非適用所有情況，
例如當車輛陷入沙地泥沼、凹處、水溝時，
必須派遣特殊吊掛機具特殊處理或是拖吊里程數超過基本公里數等情況，
所產生的相關費用則不屬於免費道路救援給付範圍，
因此，建議車主可投保「富邦道路救援費用保險」，
讓保險幫忙負擔相關費用，
以自用小客車為例，1年保費只要250元，
相較於每次動輒上千元道路救援拖吊費用，絕對是最經濟實惠的保障。
今年農曆春節假期為期9天，民眾享受假期的同時，產險業者提醒，除做好行程規劃
外，保險安排及行前車輛安全檢查可都馬虎不得，
出門前應留意3大注意事項，
畢竟風險事故的發生是不放假的，
行前的充足準備，可避免因意外狀況發生而破壞休假情緒，
若不慎途中發生車禍意外，要記得7大處理原則。
開車出門勤檢查國泰產險汽車保險部經理孫騰敏就提醒車主，
在假期出門前應事先檢查使用車輛的安全性，
並提出3大注意事項：
第一、檢查機油、汽油及水是否充足，胎壓是否正常？電源是否良好？各種儀表是
否正常？
第二、檢查煞車、喇叭、轉向盤、燈光是否正常？如有不靈應即停止駕駛，予以調整。
第三、隨車攜帶行車執照、保險資料(例如強制證、保險公司服務電話)及有關證件。
七大原則處理車禍意外
如果駕駛途中不慎發生車禍意外，
國泰產險也提供7大處理原則，
包括：
第一、保持車禍現場完整，
但若是無人傷亡的車禍，可先完成車禍現場標示，並將車輛移開；
第二、撥打110報警處理，靜待員警到達處理，不要私下和解。
第三、若有傷者立即撥打119將傷患先行送醫；
第四、自行尋找現場證人、蒐證、照相，確保個人權益；
第五、陪同警員現場處理、量繪肇事現場圖、製作筆錄及要求雙方酒測；
第六、詳細確認肇事現場圖及筆錄正確，再行簽認；
第七、自事故日起5日內
透過保險公司服務人員、保險公司0800客服專線或網站辦理出險報備，
於假期後辦理理賠申請手續。
至於遇到汽車拋錨的情況，
多數車主會先想到使用信用卡所提供的免費道路救援服務來協助拖吊，
不過，
實際上今年度以來，因受到金融海嘯影響，
大多數的銀行紛紛縮減卡友權益，提高免費道路救援服務門檻，
因此，可能造成車主急需使用卻又無法立即獲得道路救援服務的尷尬情況。
車體損失險多附免費道路救援
富邦產險汽車保險商品部協理陳添壽表示，
一般道路救援拖吊費用1次開銷動輒上千元，如果拖吊較遠距離時，費用更是可觀，
其實目前有些投保車體損失險，
還有提供免費道路救援服務，
除了提供每一次30公里免費道路拖吊服務外，
還再提供免費送水、送油、接電及開鎖服務。
不過，陳添壽也提醒，免費道路救援服務並非適用所有情況，
例如當車輛陷入沙地泥沼、凹處、水溝時，
必須派遣特殊吊掛機具特殊處理或是拖吊里程數超過基本公里數等情況，
所產生的相關費用則不屬於免費道路救援給付範圍，
因此，建議車主可投保「富邦道路救援費用保險」，
讓保險幫忙負擔相關費用，
以自用小客車為例，1年保費只要250元，
相較於每次動輒上千元道路救援拖吊費用，絕對是最經濟實惠的保障。
在調解之前，要先釐清的就是雙方的肇事責任。
請在［事故後一週］打個電話給當初承辦員警，詢問［道路交通事故現場圖］
是否可申請了，前往［免費］申請後，這張圖就可以大概看出雙方肇責 ,或者
等［事故後一個月］致電給事故當地的縣市警局交安組，詢問［初步分析研判表］
是否可申請了，也是［免費］這張表在肇責上，較能清楚寫出雙方肇事因素，雖然
僅供參考，但足以調解談判用。
這些資料的申請方式，請拿出當初［道路交通事故當事人登記聯單］，下面
［交通事故處理當事人須知］，有清楚寫出我方相關權益有哪些。
研判表由於是參考用，所以當雙方在肇責上無法達成共識時，才會需要到
［行車事故鑑定委員會］由不認同的一方花［三千元］去鑑定，鑑定的結果
，於法才有其公證性。
一般車禍事故大都接受［研判表］的分析。
首先要了解的是［強制險］98/3/1 以後有修正。
強制險可申請的範圍：
一、健保醫療費：
指全民健保之自付額、病房費差額（每日1500元為限）、掛號費，
現已付出，實務上以實支實付收據為準，收據正本或副本（蓋院章，與正本相符章）
即可。
所以我希望我方能多多就醫，如果本身有其他保險，亦可申請理賠，
多影印幾份［副本］，不無小補，務必讓保險發揮作用。
二、急救費用：
指救助搜索費、救護車費。
三、合理交通費：
指轉診費、出院費及往返門診之合理交通費用，大多以計程車收據為準。
已至合格醫療院所為限。
（至國術館之交通費不給付，總金額兩萬為限）
四、看護費用：包括特別護理費、看護工費、近親或他人看護之合理費用。
但以傷勢需人看護為主並經［醫師證明］確有必要者為限。
每日以1200元為上限，最高以30日為限。
五、其他：
如醫療器材（兩萬為限）•義肢器材（五萬為限）•
住院膳食費（每日以180元為限）
•殘廢：本保險所稱殘廢，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，
治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為
永久不能復原之狀態；或經治療一年以上尚未痊癒，並經合格醫師診斷
為永不能復原之狀態。依據勞保殘廢給付標準表•1-15級，150-4萬。
另一個觀念是：
我方可向［加害者一方］求償的項目如下：
雖然我方要求償的對象是事故當事人，如果對方有加保任意險，
就讓保險公司發揮作用，比從加害者口袋拿錢出來補償傷者，
來的容易達成和解，在保險公司支付不足的部份，加害者就必須補償到足。
一、看護費用：超過強制險三萬六（1200元*30日）給付的部份外，
以專業醫師開立診斷證明書註明，需他人照護多少時間＊２萬／月，
大多以外勞費用為參考。
二、喪失或減少勞動能力的薪資賠償：
一般要有薪資證明。
若無，按慣例可參考勞保最低工資 17280元/月 * 不能工作月數。
同樣的需以專業醫師開立診斷證明書註明，需休養或復健多久。
薪資證明有三：年度扣繳憑單、薪資轉帳證明、勞保投保薪資(擇一)
三、後續醫療費及應用相關器材：也就是預估後續可能的醫療費用。
一般我會以傷勢穩定前的總醫療費用，來做基準，因傷勢嚴重時，
醫療費用都比較高，而後續的醫療，大部份都不會超過這個金額。
四、財產損失：修車費，或車輛年份的殘值，手錶眼鏡手機首飾..等等均屬之。
五、慰撫金：補償金額因傷勢或死亡（本人或家庭所受的影響程度），而論不定。
請注意！向加害者求償的部份，應在雙方認同的肇責比例中求償。
至於強制險是百分之百的理賠，公辦民營政府給付，是不打折的，
請記住。所以在清楚這些明細時，相信金額上應能夠有所幫助，
也能清楚了解雙方訴求。
最後要讓了解的就是，如果雙方在意見上不能達成共識時，
傷者可在最後一次調解時，向調委會申請［調解不成立的書面資料］
再向當初承辦員警，提出刑事告訴［過失傷害］罪，
一來可由警方幫傷者進行蒐證。二來傷者可免於請律師的高額費用。
何謂[過失傷害]加害者在此事故中有肇事因素時，傷者受傷也是事實，
那過失傷害就成立了。
要注意過失傷害的告訴期為事故發生六個月內要提出！
此舉並非要真正的走向訴訟，而是希望加害者能夠積極的與傷者和解，
如果和解，傷者就撤銷告訴，早日讓雙方能夠走出車禍造成的困擾，
在不得以的情況下，才會讓訴訟繼續下去，加害者會有刑責
（留下前科以及拘役或罰金），民事賠償還是要繼續的，
依雙方提出的相關事證，在合情合理合法的情況下判賠。
請在［事故後一週］打個電話給當初承辦員警，詢問［道路交通事故現場圖］
是否可申請了，前往［免費］申請後，這張圖就可以大概看出雙方肇責 ,或者
等［事故後一個月］致電給事故當地的縣市警局交安組，詢問［初步分析研判表］
是否可申請了，也是［免費］這張表在肇責上，較能清楚寫出雙方肇事因素，雖然
僅供參考，但足以調解談判用。
這些資料的申請方式，請拿出當初［道路交通事故當事人登記聯單］，下面
［交通事故處理當事人須知］，有清楚寫出我方相關權益有哪些。
研判表由於是參考用，所以當雙方在肇責上無法達成共識時，才會需要到
［行車事故鑑定委員會］由不認同的一方花［三千元］去鑑定，鑑定的結果
，於法才有其公證性。
一般車禍事故大都接受［研判表］的分析。
首先要了解的是［強制險］98/3/1 以後有修正。
強制險可申請的範圍：
一、健保醫療費：
指全民健保之自付額、病房費差額（每日1500元為限）、掛號費，
現已付出，實務上以實支實付收據為準，收據正本或副本（蓋院章，與正本相符章）
即可。
所以我希望我方能多多就醫，如果本身有其他保險，亦可申請理賠，
多影印幾份［副本］，不無小補，務必讓保險發揮作用。
二、急救費用：
指救助搜索費、救護車費。
三、合理交通費：
指轉診費、出院費及往返門診之合理交通費用，大多以計程車收據為準。
已至合格醫療院所為限。
（至國術館之交通費不給付，總金額兩萬為限）
四、看護費用：包括特別護理費、看護工費、近親或他人看護之合理費用。
但以傷勢需人看護為主並經［醫師證明］確有必要者為限。
每日以1200元為上限，最高以30日為限。
五、其他：
如醫療器材（兩萬為限）•義肢器材（五萬為限）•
住院膳食費（每日以180元為限）
•殘廢：本保險所稱殘廢，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，
治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為
永久不能復原之狀態；或經治療一年以上尚未痊癒，並經合格醫師診斷
為永不能復原之狀態。依據勞保殘廢給付標準表•1-15級，150-4萬。
另一個觀念是：
我方可向［加害者一方］求償的項目如下：
雖然我方要求償的對象是事故當事人，如果對方有加保任意險，
就讓保險公司發揮作用，比從加害者口袋拿錢出來補償傷者，
來的容易達成和解，在保險公司支付不足的部份，加害者就必須補償到足。
一、看護費用：超過強制險三萬六（1200元*30日）給付的部份外，
以專業醫師開立診斷證明書註明，需他人照護多少時間＊２萬／月，
大多以外勞費用為參考。
二、喪失或減少勞動能力的薪資賠償：
一般要有薪資證明。
若無，按慣例可參考勞保最低工資 17280元/月 * 不能工作月數。
同樣的需以專業醫師開立診斷證明書註明，需休養或復健多久。
薪資證明有三：年度扣繳憑單、薪資轉帳證明、勞保投保薪資(擇一)
三、後續醫療費及應用相關器材：也就是預估後續可能的醫療費用。
一般我會以傷勢穩定前的總醫療費用，來做基準，因傷勢嚴重時，
醫療費用都比較高，而後續的醫療，大部份都不會超過這個金額。
四、財產損失：修車費，或車輛年份的殘值，手錶眼鏡手機首飾..等等均屬之。
五、慰撫金：補償金額因傷勢或死亡（本人或家庭所受的影響程度），而論不定。
請注意！向加害者求償的部份，應在雙方認同的肇責比例中求償。
至於強制險是百分之百的理賠，公辦民營政府給付，是不打折的，
請記住。所以在清楚這些明細時，相信金額上應能夠有所幫助，
也能清楚了解雙方訴求。
最後要讓了解的就是，如果雙方在意見上不能達成共識時，
傷者可在最後一次調解時，向調委會申請［調解不成立的書面資料］
再向當初承辦員警，提出刑事告訴［過失傷害］罪，
一來可由警方幫傷者進行蒐證。二來傷者可免於請律師的高額費用。
何謂[過失傷害]加害者在此事故中有肇事因素時，傷者受傷也是事實，
那過失傷害就成立了。
要注意過失傷害的告訴期為事故發生六個月內要提出！
此舉並非要真正的走向訴訟，而是希望加害者能夠積極的與傷者和解，
如果和解，傷者就撤銷告訴，早日讓雙方能夠走出車禍造成的困擾，
在不得以的情況下，才會讓訴訟繼續下去，加害者會有刑責
（留下前科以及拘役或罰金），民事賠償還是要繼續的，
依雙方提出的相關事證，在合情合理合法的情況下判賠。
製造假車禍理賠連連 詐保露餡
[ 2011/06/09 16:42 | by henry ]
2011/06/09 16:42 | by henry ]
【聯合報╱記者莊宗勳、黃宣翰／台南市報導】
製造假車禍詐保險金 保險公司起疑報警 / 莊宗勳
雇請駕車高手製造車禍詐領保險金的主嫌王振林（中），否認涉案，仍被警方依詐欺罪移送。
記者莊宗勳／攝影
開修車廠的王振林，找駕車高手專門製造假車禍，向保險公司詐財，五年來得手至少卅件，詐領理賠金近八百萬元。因一再車禍，保險公司起疑「怎麼又是他？」報警查出真相。
警方表示，以往詐領保險，幾乎都是製造傷殘等意外，雇用高手經過精算再故意撞車的手法，是治安史上首見。警方起出七輛犯案用車，不乏賓士、奧迪等名車，經多次假車禍撞擊，傷痕累累，有的車門全毀，有的引擎蓋遺失，連輪胎都不見了。
刑事局偵四隊和台南警局刑警大隊昨天逮捕王振林和同夥共十二人，王振林否認涉案，辯說「每一件都是真的車禍」；警方訊後將王等人依詐欺罪移送台南地檢署。
警方表示，王振林（五十五歲）等人犯案，都先勘查地形，專挑台南、嘉義縣偏僻且沒有監視錄影設備的路段，先模擬兩車擦撞或相撞，再由真人實地操作，「雖是假車禍，卻是真的撞」。
今年一月十一日，王在嘉義縣東石鄉永屯村路段，假裝小貨車擦撞奧迪車後，高手駕奧迪車衝進路旁魚塭，但事先開好窗戶逃生，情景有如電影般；也因此五年來，王將保險公司騙得團團轉。
警方表示，王振林以每件近萬元代價找高手製造假車禍，多以奧迪或賓士名車被一般小貨車或轎車撞擊或擦撞，名車再撞電桿，且車禍後都報警處理；但兩方都向警方表明願和解，避免員警追查。
警方指出，王振林經營多家修車廠，事後以修車廠名義出面和保險公司談理賠，一開始說名車換原廠零件較貴，之後再告知只要用副廠零件即可，理賠金額可降低；保險公司雖起疑，但缺監視畫面，加上想少賠一點，被王緊緊抓住弱點。
但百密仍有一疏，由於不同保險公司人員談到理賠，發現被撞的都是奧迪和賓士車，且都由王出面，覺得可疑報警。
警方分析比對，發現一輛經常被撞的賓士車，過戶在王的妹妹名下，循線監聽，昨天出動四十多名員警，在桃園、嘉義、台南縣等地聯手出擊，逮捕王振林等十二名嫌犯，初步查出涉案至少卅件。
製造假車禍詐保險金 保險公司起疑報警 / 莊宗勳
雇請駕車高手製造車禍詐領保險金的主嫌王振林（中），否認涉案，仍被警方依詐欺罪移送。
記者莊宗勳／攝影
開修車廠的王振林，找駕車高手專門製造假車禍，向保險公司詐財，五年來得手至少卅件，詐領理賠金近八百萬元。因一再車禍，保險公司起疑「怎麼又是他？」報警查出真相。
警方表示，以往詐領保險，幾乎都是製造傷殘等意外，雇用高手經過精算再故意撞車的手法，是治安史上首見。警方起出七輛犯案用車，不乏賓士、奧迪等名車，經多次假車禍撞擊，傷痕累累，有的車門全毀，有的引擎蓋遺失，連輪胎都不見了。
刑事局偵四隊和台南警局刑警大隊昨天逮捕王振林和同夥共十二人，王振林否認涉案，辯說「每一件都是真的車禍」；警方訊後將王等人依詐欺罪移送台南地檢署。
警方表示，王振林（五十五歲）等人犯案，都先勘查地形，專挑台南、嘉義縣偏僻且沒有監視錄影設備的路段，先模擬兩車擦撞或相撞，再由真人實地操作，「雖是假車禍，卻是真的撞」。
今年一月十一日，王在嘉義縣東石鄉永屯村路段，假裝小貨車擦撞奧迪車後，高手駕奧迪車衝進路旁魚塭，但事先開好窗戶逃生，情景有如電影般；也因此五年來，王將保險公司騙得團團轉。
警方表示，王振林以每件近萬元代價找高手製造假車禍，多以奧迪或賓士名車被一般小貨車或轎車撞擊或擦撞，名車再撞電桿，且車禍後都報警處理；但兩方都向警方表明願和解，避免員警追查。
警方指出，王振林經營多家修車廠，事後以修車廠名義出面和保險公司談理賠，一開始說名車換原廠零件較貴，之後再告知只要用副廠零件即可，理賠金額可降低；保險公司雖起疑，但缺監視畫面，加上想少賠一點，被王緊緊抓住弱點。
但百密仍有一疏，由於不同保險公司人員談到理賠，發現被撞的都是奧迪和賓士車，且都由王出面，覺得可疑報警。
警方分析比對，發現一輛經常被撞的賓士車，過戶在王的妹妹名下，循線監聽，昨天出動四十多名員警，在桃園、嘉義、台南縣等地聯手出擊，逮捕王振林等十二名嫌犯，初步查出涉案至少卅件。
花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
〈爭議1〉住院理賠日額少 1天
案例：阿潘因為車禍住院，第 3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠 2天日額補償金。
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿潘的情況是第1、 2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標註從8月 12日住院至月14日，保險公司才會理賠 3天日額。
〈爭議2〉到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴， 3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關給付。
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他 3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作復健。但在申請相關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
〈爭議5〉先天疾病不理賠
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在 3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在 3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫療險理賠條件。
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
〈爭議 8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
〈爭議1〉住院理賠日額少 1天
案例：阿潘因為車禍住院，第 3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠 2天日額補償金。
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿潘的情況是第1、 2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標註從8月 12日住院至月14日，保險公司才會理賠 3天日額。
〈爭議2〉到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴， 3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關給付。
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他 3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作復健。但在申請相關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
〈爭議5〉先天疾病不理賠
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在 3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在 3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫療險理賠條件。
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
〈爭議 8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
§車禍理賠之注意事項§
理陽律師事務所是您車禍理賠台中諮詢律師的最佳選擇！如果遇到車禍事件，應該在第一時間請教專家，擬定完善的訴訟及求償的策略，並不是說一定要告上法院，而是相關的配套都應該規劃完整，以免最後空有債權憑證卻求償無門。車禍理賠台中諮詢律師理陽律師事務所！
【車禍理賠小常識】
交通事故(車禍)是依路權來判定是要付1.民事 2.刑事 3.行政 責任三種。
◎可以先準備去申請以下兩種資料~以方便車禍理賠申請
1. 交通事故分析表
2. 交通事故鑑定
◎車禍理賠主要申請的對象：
一. 申請強制汽車責任保險理賠
二. 向對方(車禍肇事人)或對方保險公司(對方有保任意險)要求賠償部份
三. 申請調解或請熟悉理賠程序之人協助
◎車禍理賠申請的項目：
1.急救費用
2.醫療費用
3.護送費用
4.看護費用
5.車禍引起之後遺症
6.受傷後未能工作之工資請求
7.財損求償
8.後續就養
9.殘廢等障害求償
10.精神損失之補償
理陽律師事務所提供車禍理賠台中諮詢律師、遺產繼承台中諮詢律師、債務更生台中諮詢律師、離婚諮詢台中諮詢律師、法律諮詢台中免費諮詢等等台中諮詢律師相關服務！
車禍理賠台中諮詢律師-理陽律師事務所
車禍理賠服務專線TEL ： (04)2247-6633
理陽律師事務所是您車禍理賠台中諮詢律師的最佳選擇！如果遇到車禍事件，應該在第一時間請教專家，擬定完善的訴訟及求償的策略，並不是說一定要告上法院，而是相關的配套都應該規劃完整，以免最後空有債權憑證卻求償無門。車禍理賠台中諮詢律師理陽律師事務所！
【車禍理賠小常識】
交通事故(車禍)是依路權來判定是要付1.民事 2.刑事 3.行政 責任三種。
◎可以先準備去申請以下兩種資料~以方便車禍理賠申請
1. 交通事故分析表
2. 交通事故鑑定
◎車禍理賠主要申請的對象：
一. 申請強制汽車責任保險理賠
二. 向對方(車禍肇事人)或對方保險公司(對方有保任意險)要求賠償部份
三. 申請調解或請熟悉理賠程序之人協助
◎車禍理賠申請的項目：
1.急救費用
2.醫療費用
3.護送費用
4.看護費用
5.車禍引起之後遺症
6.受傷後未能工作之工資請求
7.財損求償
8.後續就養
9.殘廢等障害求償
10.精神損失之補償
理陽律師事務所提供車禍理賠台中諮詢律師、遺產繼承台中諮詢律師、債務更生台中諮詢律師、離婚諮詢台中諮詢律師、法律諮詢台中免費諮詢等等台中諮詢律師相關服務！
車禍理賠台中諮詢律師-理陽律師事務所
車禍理賠服務專線TEL ： (04)2247-6633
