在調解之前，要先釐清的就是雙方的肇事責任。
請在［事故後一週］打個電話給當初承辦員警，詢問［道路交通事故現場圖］
是否可申請了，前往［免費］申請後，這張圖就可以大概看出雙方肇責 ,或者
等［事故後一個月］致電給事故當地的縣市警局交安組，詢問［初步分析研判表］
是否可申請了，也是［免費］這張表在肇責上，較能清楚寫出雙方肇事因素，雖然
僅供參考，但足以調解談判用。
這些資料的申請方式，請拿出當初［道路交通事故當事人登記聯單］，下面
［交通事故處理當事人須知］，有清楚寫出我方相關權益有哪些。
研判表由於是參考用，所以當雙方在肇責上無法達成共識時，才會需要到
［行車事故鑑定委員會］由不認同的一方花［三千元］去鑑定，鑑定的結果
，於法才有其公證性。
一般車禍事故大都接受［研判表］的分析。
首先要了解的是［強制險］98/3/1 以後有修正。
強制險可申請的範圍：
一、健保醫療費：
指全民健保之自付額、病房費差額（每日1500元為限）、掛號費，
現已付出，實務上以實支實付收據為準，收據正本或副本（蓋院章，與正本相符章）
即可。
所以我希望我方能多多就醫，如果本身有其他保險，亦可申請理賠，
多影印幾份［副本］，不無小補，務必讓保險發揮作用。
二、急救費用：
指救助搜索費、救護車費。
三、合理交通費：
指轉診費、出院費及往返門診之合理交通費用，大多以計程車收據為準。
已至合格醫療院所為限。
（至國術館之交通費不給付，總金額兩萬為限）
四、看護費用：包括特別護理費、看護工費、近親或他人看護之合理費用。
但以傷勢需人看護為主並經［醫師證明］確有必要者為限。
每日以1200元為上限，最高以30日為限。
五、其他：
如醫療器材（兩萬為限）•義肢器材（五萬為限）•
住院膳食費（每日以180元為限）
•殘廢：本保險所稱殘廢，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，
治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為
永久不能復原之狀態；或經治療一年以上尚未痊癒，並經合格醫師診斷
為永不能復原之狀態。依據勞保殘廢給付標準表•1-15級，150-4萬。
另一個觀念是：
我方可向［加害者一方］求償的項目如下：
雖然我方要求償的對象是事故當事人，如果對方有加保任意險，
就讓保險公司發揮作用，比從加害者口袋拿錢出來補償傷者，
來的容易達成和解，在保險公司支付不足的部份，加害者就必須補償到足。
一、看護費用：超過強制險三萬六（1200元*30日）給付的部份外，
以專業醫師開立診斷證明書註明，需他人照護多少時間＊２萬／月，
大多以外勞費用為參考。
二、喪失或減少勞動能力的薪資賠償：
一般要有薪資證明。
若無，按慣例可參考勞保最低工資 17280元/月 * 不能工作月數。
同樣的需以專業醫師開立診斷證明書註明，需休養或復健多久。
薪資證明有三：年度扣繳憑單、薪資轉帳證明、勞保投保薪資(擇一)
三、後續醫療費及應用相關器材：也就是預估後續可能的醫療費用。
一般我會以傷勢穩定前的總醫療費用，來做基準，因傷勢嚴重時，
醫療費用都比較高，而後續的醫療，大部份都不會超過這個金額。
四、財產損失：修車費，或車輛年份的殘值，手錶眼鏡手機首飾..等等均屬之。
五、慰撫金：補償金額因傷勢或死亡（本人或家庭所受的影響程度），而論不定。
請注意！向加害者求償的部份，應在雙方認同的肇責比例中求償。
至於強制險是百分之百的理賠，公辦民營政府給付，是不打折的，
請記住。所以在清楚這些明細時，相信金額上應能夠有所幫助，
也能清楚了解雙方訴求。
最後要讓了解的就是，如果雙方在意見上不能達成共識時，
傷者可在最後一次調解時，向調委會申請［調解不成立的書面資料］
再向當初承辦員警，提出刑事告訴［過失傷害］罪，
一來可由警方幫傷者進行蒐證。二來傷者可免於請律師的高額費用。
何謂[過失傷害]加害者在此事故中有肇事因素時，傷者受傷也是事實，
那過失傷害就成立了。
要注意過失傷害的告訴期為事故發生六個月內要提出！
此舉並非要真正的走向訴訟，而是希望加害者能夠積極的與傷者和解，
如果和解，傷者就撤銷告訴，早日讓雙方能夠走出車禍造成的困擾，
在不得以的情況下，才會讓訴訟繼續下去，加害者會有刑責
（留下前科以及拘役或罰金），民事賠償還是要繼續的，
依雙方提出的相關事證，在合情合理合法的情況下判賠。
請在［事故後一週］打個電話給當初承辦員警，詢問［道路交通事故現場圖］
是否可申請了，前往［免費］申請後，這張圖就可以大概看出雙方肇責 ,或者
等［事故後一個月］致電給事故當地的縣市警局交安組，詢問［初步分析研判表］
是否可申請了，也是［免費］這張表在肇責上，較能清楚寫出雙方肇事因素，雖然
僅供參考，但足以調解談判用。
這些資料的申請方式，請拿出當初［道路交通事故當事人登記聯單］，下面
［交通事故處理當事人須知］，有清楚寫出我方相關權益有哪些。
研判表由於是參考用，所以當雙方在肇責上無法達成共識時，才會需要到
［行車事故鑑定委員會］由不認同的一方花［三千元］去鑑定，鑑定的結果
，於法才有其公證性。
一般車禍事故大都接受［研判表］的分析。
首先要了解的是［強制險］98/3/1 以後有修正。
強制險可申請的範圍：
一、健保醫療費：
指全民健保之自付額、病房費差額（每日1500元為限）、掛號費，
現已付出，實務上以實支實付收據為準，收據正本或副本（蓋院章，與正本相符章）
即可。
所以我希望我方能多多就醫，如果本身有其他保險，亦可申請理賠，
多影印幾份［副本］，不無小補，務必讓保險發揮作用。
二、急救費用：
指救助搜索費、救護車費。
三、合理交通費：
指轉診費、出院費及往返門診之合理交通費用，大多以計程車收據為準。
已至合格醫療院所為限。
（至國術館之交通費不給付，總金額兩萬為限）
四、看護費用：包括特別護理費、看護工費、近親或他人看護之合理費用。
但以傷勢需人看護為主並經［醫師證明］確有必要者為限。
每日以1200元為上限，最高以30日為限。
五、其他：
如醫療器材（兩萬為限）•義肢器材（五萬為限）•
住院膳食費（每日以180元為限）
•殘廢：本保險所稱殘廢，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，
治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為
永久不能復原之狀態；或經治療一年以上尚未痊癒，並經合格醫師診斷
為永不能復原之狀態。依據勞保殘廢給付標準表•1-15級，150-4萬。
另一個觀念是：
我方可向［加害者一方］求償的項目如下：
雖然我方要求償的對象是事故當事人，如果對方有加保任意險，
就讓保險公司發揮作用，比從加害者口袋拿錢出來補償傷者，
來的容易達成和解，在保險公司支付不足的部份，加害者就必須補償到足。
一、看護費用：超過強制險三萬六（1200元*30日）給付的部份外，
以專業醫師開立診斷證明書註明，需他人照護多少時間＊２萬／月，
大多以外勞費用為參考。
二、喪失或減少勞動能力的薪資賠償：
一般要有薪資證明。
若無，按慣例可參考勞保最低工資 17280元/月 * 不能工作月數。
同樣的需以專業醫師開立診斷證明書註明，需休養或復健多久。
薪資證明有三：年度扣繳憑單、薪資轉帳證明、勞保投保薪資(擇一)
三、後續醫療費及應用相關器材：也就是預估後續可能的醫療費用。
一般我會以傷勢穩定前的總醫療費用，來做基準，因傷勢嚴重時，
醫療費用都比較高，而後續的醫療，大部份都不會超過這個金額。
四、財產損失：修車費，或車輛年份的殘值，手錶眼鏡手機首飾..等等均屬之。
五、慰撫金：補償金額因傷勢或死亡（本人或家庭所受的影響程度），而論不定。
請注意！向加害者求償的部份，應在雙方認同的肇責比例中求償。
至於強制險是百分之百的理賠，公辦民營政府給付，是不打折的，
請記住。所以在清楚這些明細時，相信金額上應能夠有所幫助，
也能清楚了解雙方訴求。
最後要讓了解的就是，如果雙方在意見上不能達成共識時，
傷者可在最後一次調解時，向調委會申請［調解不成立的書面資料］
再向當初承辦員警，提出刑事告訴［過失傷害］罪，
一來可由警方幫傷者進行蒐證。二來傷者可免於請律師的高額費用。
何謂[過失傷害]加害者在此事故中有肇事因素時，傷者受傷也是事實，
那過失傷害就成立了。
要注意過失傷害的告訴期為事故發生六個月內要提出！
此舉並非要真正的走向訴訟，而是希望加害者能夠積極的與傷者和解，
如果和解，傷者就撤銷告訴，早日讓雙方能夠走出車禍造成的困擾，
在不得以的情況下，才會讓訴訟繼續下去，加害者會有刑責
（留下前科以及拘役或罰金），民事賠償還是要繼續的，
依雙方提出的相關事證，在合情合理合法的情況下判賠。
製造假車禍理賠連連 詐保露餡
[
2011/06/09 16:42 | by henry ]
2011/06/09 16:42 | by henry ]
【聯合報╱記者莊宗勳、黃宣翰／台南市報導】
製造假車禍詐保險金 保險公司起疑報警 / 莊宗勳
雇請駕車高手製造車禍詐領保險金的主嫌王振林（中），否認涉案，仍被警方依詐欺罪移送。
記者莊宗勳／攝影
開修車廠的王振林，找駕車高手專門製造假車禍，向保險公司詐財，五年來得手至少卅件，詐領理賠金近八百萬元。因一再車禍，保險公司起疑「怎麼又是他？」報警查出真相。
警方表示，以往詐領保險，幾乎都是製造傷殘等意外，雇用高手經過精算再故意撞車的手法，是治安史上首見。警方起出七輛犯案用車，不乏賓士、奧迪等名車，經多次假車禍撞擊，傷痕累累，有的車門全毀，有的引擎蓋遺失，連輪胎都不見了。
刑事局偵四隊和台南警局刑警大隊昨天逮捕王振林和同夥共十二人，王振林否認涉案，辯說「每一件都是真的車禍」；警方訊後將王等人依詐欺罪移送台南地檢署。
警方表示，王振林（五十五歲）等人犯案，都先勘查地形，專挑台南、嘉義縣偏僻且沒有監視錄影設備的路段，先模擬兩車擦撞或相撞，再由真人實地操作，「雖是假車禍，卻是真的撞」。
今年一月十一日，王在嘉義縣東石鄉永屯村路段，假裝小貨車擦撞奧迪車後，高手駕奧迪車衝進路旁魚塭，但事先開好窗戶逃生，情景有如電影般；也因此五年來，王將保險公司騙得團團轉。
警方表示，王振林以每件近萬元代價找高手製造假車禍，多以奧迪或賓士名車被一般小貨車或轎車撞擊或擦撞，名車再撞電桿，且車禍後都報警處理；但兩方都向警方表明願和解，避免員警追查。
警方指出，王振林經營多家修車廠，事後以修車廠名義出面和保險公司談理賠，一開始說名車換原廠零件較貴，之後再告知只要用副廠零件即可，理賠金額可降低；保險公司雖起疑，但缺監視畫面，加上想少賠一點，被王緊緊抓住弱點。
但百密仍有一疏，由於不同保險公司人員談到理賠，發現被撞的都是奧迪和賓士車，且都由王出面，覺得可疑報警。
警方分析比對，發現一輛經常被撞的賓士車，過戶在王的妹妹名下，循線監聽，昨天出動四十多名員警，在桃園、嘉義、台南縣等地聯手出擊，逮捕王振林等十二名嫌犯，初步查出涉案至少卅件。
製造假車禍詐保險金 保險公司起疑報警 / 莊宗勳
雇請駕車高手製造車禍詐領保險金的主嫌王振林（中），否認涉案，仍被警方依詐欺罪移送。
記者莊宗勳／攝影
開修車廠的王振林，找駕車高手專門製造假車禍，向保險公司詐財，五年來得手至少卅件，詐領理賠金近八百萬元。因一再車禍，保險公司起疑「怎麼又是他？」報警查出真相。
警方表示，以往詐領保險，幾乎都是製造傷殘等意外，雇用高手經過精算再故意撞車的手法，是治安史上首見。警方起出七輛犯案用車，不乏賓士、奧迪等名車，經多次假車禍撞擊，傷痕累累，有的車門全毀，有的引擎蓋遺失，連輪胎都不見了。
刑事局偵四隊和台南警局刑警大隊昨天逮捕王振林和同夥共十二人，王振林否認涉案，辯說「每一件都是真的車禍」；警方訊後將王等人依詐欺罪移送台南地檢署。
警方表示，王振林（五十五歲）等人犯案，都先勘查地形，專挑台南、嘉義縣偏僻且沒有監視錄影設備的路段，先模擬兩車擦撞或相撞，再由真人實地操作，「雖是假車禍，卻是真的撞」。
今年一月十一日，王在嘉義縣東石鄉永屯村路段，假裝小貨車擦撞奧迪車後，高手駕奧迪車衝進路旁魚塭，但事先開好窗戶逃生，情景有如電影般；也因此五年來，王將保險公司騙得團團轉。
警方表示，王振林以每件近萬元代價找高手製造假車禍，多以奧迪或賓士名車被一般小貨車或轎車撞擊或擦撞，名車再撞電桿，且車禍後都報警處理；但兩方都向警方表明願和解，避免員警追查。
警方指出，王振林經營多家修車廠，事後以修車廠名義出面和保險公司談理賠，一開始說名車換原廠零件較貴，之後再告知只要用副廠零件即可，理賠金額可降低；保險公司雖起疑，但缺監視畫面，加上想少賠一點，被王緊緊抓住弱點。
但百密仍有一疏，由於不同保險公司人員談到理賠，發現被撞的都是奧迪和賓士車，且都由王出面，覺得可疑報警。
警方分析比對，發現一輛經常被撞的賓士車，過戶在王的妹妹名下，循線監聽，昨天出動四十多名員警，在桃園、嘉義、台南縣等地聯手出擊，逮捕王振林等十二名嫌犯，初步查出涉案至少卅件。
花錢買保險，當然是希望將來若不幸發生事故時，理賠金可以派上用場。但是保險的理賠爭議不斷，尤其是醫療險，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔憂，繳了保費卻無法獲得保障。其實，只要建立基礎知識，搞懂常見的理賠爭議，就能夠據理力爭，不被保險公司「唬弄」。以下介紹幾個常見的醫療險爭議與爭取理賠金的技巧。
〈爭議1〉住院理賠日額少 1天
案例：阿潘因為車禍住院，第 3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠 2天日額補償金。
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿潘的情況是第1、 2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標註從8月 12日住院至月14日，保險公司才會理賠 3天日額。
〈爭議2〉到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴， 3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關給付。
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他 3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作復健。但在申請相關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
〈爭議5〉先天疾病不理賠
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在 3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在 3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫療險理賠條件。
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
〈爭議 8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
〈爭議1〉住院理賠日額少 1天
案例：阿潘因為車禍住院，第 3天才出院休養，在申請日額型住院醫療險的理賠後，發現保險公司只理賠2天，保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上，因此只理賠 2天日額補償金。
威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示，如果是投保實支實付型醫療險，保險公司依照「醫療單據」來理賠，就不會出現上述爭議，日額型住院醫療險便常出現上述爭議。
保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付，因此像阿潘的情況是第1、 2天住院，第3天白天出院，若醫師診斷書上寫2天，就是理賠2天日額，除非可以跟醫師特別情商，寫成3天，或是標註從8月 12日住院至月14日，保險公司才會理賠 3天日額。
〈爭議2〉到急診室吊點滴，卻不理賠急診津貼
案例：阿寶得了急性腸胃炎，上吐下瀉，到醫院急診室吊點滴， 3、4個小時後才回家休息。向保險公司申請急診津貼理賠時，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。
一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才算符合申請急診津貼的條件；或是待超過12個小時以上，就算等同住院，可以請領住院日額津貼。以阿寶的情況來看，並不符合申請門檻。賴慧珠表示，這些相關說明都可以在保單條款中找到，如果想要請領這些保險津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上，然後請醫生開立診斷證明，敘述從幾點幾分入院，幾點幾分離院，才能申請相關給付。
〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責任
案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時，被保險公司要求加費承保，條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任，阿康覺得很不公平，保險公司多收他 3成保費，除外責任還一堆，那不如不保。
中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示，阿康的情況很常見，但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內，胃潰瘍都未復發，阿康可以主動到醫院做體健，由醫師判斷是否已經恢復健康，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明，並填寫契約變更申請書，便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。
〈爭議4〉癌症併發症不予理賠
案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後，膀胱會下垂，必須定期作復健。但在申請相關費用時，保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。
一般民眾常誤以為，只要我得了癌症，所有跟癌症相關的治療，保險公司就應該賠，因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會賠，有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療，保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款，是否將併發症或後遺症除外。
〈爭議5〉先天疾病不理賠
案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在 3歲時因為疝氣而住院開刀，阿珠向保險公司申請理賠時，保險公司卻因「該病屬於先天性疾病，不在理賠範圍中」，拒絕理賠。
由於阿珠的小孩是在 3歲才發現有疝氣，因此在出生投保時，並不知道有此情形。因此，阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據，證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險公司申訴，或向保險事業發展中心申請調停，這樣便能提高理賠的成功率。
〈爭議6〉走路意外扭到腳，意外醫療險卻不理賠
案例：阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。
台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示，意外險的理賠定義很明確，只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外，引起的醫療行為，均可申請醫療理賠。因此，以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠。
阿亮之所以被拒，原因就是診斷證明書上的措辭，被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。在保險公司的認定中，扭傷屬於自力所造成的，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件，因此下次碰到類似狀況時，不管是否真的是外力所造成，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼，就能符合意外醫療險理賠條件。
〈爭議7〉內視鏡切除膽囊，卻無法理賠手術金
案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術，由於現在醫學發達，因此只要做內視鏡清除處理，並不需要真的開刀。不過，保險公司卻不願理賠手術津貼，原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。
除了內視鏡治療外，雷射治療算不算手術？也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」，可否申請理賠？保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術；有的保險公司彈性較大，認為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實，便可比照開刀手術給予理賠。
賴慧珠強調，民眾想要提高理賠勝算，關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要，請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」，例如將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼，保險公司便比較沒有立場刁難你。
〈爭議 8〉被醫師證明罹患乳癌，保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告
案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊，到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後，證實是屬於惡性腫瘤，必須積極治療。阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時，卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告，才能核准理賠。
根據防癌險的保單條款，保戶在申請相關理賠時，都必須檢附病理組織切片檢查報告單，但隨著醫療進步，有些癌症已經可以透過精密的檢驗，即使不需病理組織切片檢查，也能確定為惡性腫瘤。此時，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」，即使不附上病理切片報告，也能要求保險公司理賠嗎？
以目前的情況來看，可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事，且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報告，保險公司可以不賠。
只不過，在實務上，罹癌後需要做相關的放射線治療，或定期回門診追蹤，嚴重者也要開刀切除病變組織，在治療的過程中，保單便會理賠相關醫療支出。
§車禍理賠之注意事項§
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【車禍理賠小常識】
交通事故(車禍)是依路權來判定是要付1.民事 2.刑事 3.行政 責任三種。
◎可以先準備去申請以下兩種資料~以方便車禍理賠申請
1. 交通事故分析表
2. 交通事故鑑定
◎車禍理賠主要申請的對象：
一. 申請強制汽車責任保險理賠
二. 向對方(車禍肇事人)或對方保險公司(對方有保任意險)要求賠償部份
三. 申請調解或請熟悉理賠程序之人協助
◎車禍理賠申請的項目：
1.急救費用
2.醫療費用
3.護送費用
4.看護費用
5.車禍引起之後遺症
6.受傷後未能工作之工資請求
7.財損求償
8.後續就養
9.殘廢等障害求償
10.精神損失之補償
理陽律師事務所提供車禍理賠台中諮詢律師、遺產繼承台中諮詢律師、債務更生台中諮詢律師、離婚諮詢台中諮詢律師、法律諮詢台中免費諮詢等等台中諮詢律師相關服務！
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車禍理賠服務專線TEL ： (04)2247-6633
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